Từ 1/7/2025, 12 trường hợp khám đúng tuyến vẫn không được BHYT chi trả

Mặc dù người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sử dụng thẻ hợp lệ sẽ được Quỹ BHYT chi trả phần lớn chi phí khám chữa bệnh, tuy nhiên, kể từ ngày 1/7/2025, vẫn có 12 trường hợp không thuộc phạm vi thanh toán của BHYT – ngay cả khi người bệnh khám chữa bệnh đúng tuyến.

Danh mục 12 trường hợp không được thanh toán BHYT từ ngày 1/7/2025

Theo khoản 18 Điều 1 của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2024, các trường hợp không được hưởng BHYT vẫn giữ nguyên như quy định tại Luật BHYT 2014, nhưng có sửa đổi, bổ sung nội dung tại các khoản (7) và (8). Cụ thể:

1. Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả theo khoản 1 Điều 21, gồm: Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
   Khám bệnh sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.
   Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong một số trường hợp cấp cứu hoặc chuyển tuyến điều trị nội trú.
2. Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe định kỳ hoặc theo yêu cầu riêng, không nhằm mục đích chẩn đoán điều trị.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo phá thai – trừ trường hợp đình chỉ thai do nguyên nhân bệnh lý.
6. Dịch vụ thẩm mỹ, phẫu thuật thẩm mỹ không vì mục đích điều trị.
7. Điều trị tật khúc xạ và lác mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.
8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế như: chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, thiết bị trợ giúp vận động… trong quá trình khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám chữa bệnh trong tình huống thảm họa.
10. Khám chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Từ 1/7/2025, dù khám đúng tuyến, người dân vẫn không được BHYT thanh toán nếu rơi vào 12 trường hợp nằm ngoài phạm vi chi trả theo quy định mới.

Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT từ ngày 1/7/2024

Căn cứ Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 02/2025/NĐ-CP), mức thanh toán trực tiếp đối với người bệnh đến khám chữa tại các cơ sở không có hợp đồng BHYT được quy định như sau:

Khám ngoại trú: BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng, tối đa 0,15 lần lương cơ sở tại thời điểm khám.

Khám nội trú: BHYT thanh toán theo chi phí thực tế, tối đa 0,5 lần lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Với mức lương cơ sở tăng lên 2,34 triệu đồng/tháng từ 1/7/2024, các hạn mức chi trả tương ứng như sau:

Khám ngoại trú: tối đa 351.000 đồng.

Khám nội trú: tối đa 1,17 triệu đồng.

Khám chữa nội trú tuyến tỉnh (không hợp đồng BHYT): tối đa 2,34 triệu đồng.

Khám chữa nội trú tuyến trung ương (không hợp đồng BHYT): tối đa 5,85 triệu đồng.

Hoàng Hiếu - nguoiquansat.vn

Theo Kiến thức Đầu tư